Allegato A –  DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Spett.le eHealthNet  S.c.ar.l. 
Via Sant’Aspreno n. 13
80133 Napoli

Il/La Sottoscritto/a Cognome: _____________________________Nome _______________________Nato/a a ________________________Prov. ______ il _______________ Codice Fiscale _____________________Residente a _____________Prov. ___ Via__________________________________ CAP ___________ Recapito telefonico___________________e-mail__________________________ 
CHIEDE:
di partecipare al concorso per titoli e prove per l’assegnazione di n. 25 borse di studio relative  al progetto:
“eHealthNet: Ecosistema Software per la Sanità elettronica” - PON03PE_00128_1 – CUP (Formazione) B62J12000720007 
E DICHIARA:
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali per il caso di dichiarazioni mendaci nonché per il caso di formazione e/o uso di atti falsi previsti dall’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA: 
1) di essere cittadino _________________________________; 
2) di essere residente, da almeno dodici mesi, in una delle Regioni Obiettivo Convergenza; 
3) di non aver non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso; 
4)  di optare per la sede di:
Napoli (Via Pansini, 5 cap 80131)		
Salerno (Via Ponte don Melillo cap 84084 – Fisciano)		

(N.B. è obbligatorio sceglere una sola sede. La mancata scelta o la scelta di entrambe le sedi comporta l’annullamento della domanda)
5) di essere nel pieno godimento dei diritti civili e politici; alleg

6) di essere in possesso del seguente titolo di studio _________________________________________ conseguito in data __________ presso l’Università _____________________________________ con il punteggio di _______________; 
7) di non avere rapporti lavorativi in corso; 
8) di non avere avuto rapporti lavorativi, pur se pregressi, con uno dei partner dei progetti di formazione indicati e relativi progetti di ricerca; 
9) di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti il concorso ai recapiti indicati in epigrafe; 
10) di aver preso visione di quanto esposto nell’Allegato
ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: 
•	curriculum vitae redatto in conformità al formato europeo; 
•	fotocopia del documento di identità con firma in originale; 
•	copia dei titoli ritenuti utili ai fini della valutazione del proprio curriculum scientifico e professionale (pubblicazioni, elaborati di laurea, di dottorato di ricerca, di specializzazione, di master, nonché ogni altro titolo ritenuto utile ai fini della presentazione della candidatura) accompagnata dalla dichiarazione di conformità all’originale redatta secondo l’Allegato B al Bando. 

Saranno prese in considerazione solo le domande pervenute entro l’ora e la data suindicate. Ciascun candidato potrà, a pena di esclusione, presentare un’unica domanda ed indicare una unica sede (Napoli o Salerno).

Data ___________________ Firma _______________________________ 
Il/La sottoscritto/a, in merito ai dati personali riportati nella seguente domanda, esprime il consenso al loro trattamento anche informatico per le finalità di cui alla selezione in oggetto, con le modalità di cui alla legge 196/2003 e successive integrazioni e modifiche. 

Data ___________________ Firma _______________________________