ALLEGATO A
ISTANZA PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
(da compilare in stampatello oppure a macchina)

Spett.le 
Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca – MIUR – 
Direzione Generale per il Coordinamento e lo Sviluppo della Ricerca 
Ufficio VII - UPOC
Piazza J.F. Kennedy, n. 20, 00144 ROMA

OGGETTO:	Istanza di ammissione alla Indagine di mercato relativa all’affidamento di un Servizio di Valutazione di risultati e impatti del Programma “Messaggeri della Conoscenza” emanato con D.D. 567/Ric del 21 settembre 2012 (CIG: 5651951981)
Istanza di Ammissione all’Indagine di Mercato e Connessa Dichiarazione

Il sottoscritto__________________________________________________ nato il ____________  a  ________________________________ (_____) residente nel Comune di _______________ (_____) Via/Piazza ___________________________________________________________________________ in qualità di (titolare, legale rappresentante, ...)___________________________________________ del soggetto proponente ____________________________________________________________________ con sede legale ________________________ CAP _______ Via __________________________ n._____ Telefono  __________________________________ Fax _____________________________________ PEC _______________________________________ P.IVA ___________________________________ C.F. _____________________________
Ai sensi degli articoli 46, 47, 71, 75 e 77 del D.P.R. n. 445 del 28 Dicembre 2000, come modificato da ultimo dalla Legge n. 3 del 16 Gennaio 2003, CONSAPEVOLE delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e, informato ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003;

DICHIARA
L’interesse a partecipare all’Indagine di mercato relativa all’affidamento di un Servizio di Valutazione di risultati e impatti del Programma “Messaggeri della Conoscenza” e 

CHIEDE
di partecipare  come:
•	impresa singola 
•	capogruppo del raggruppamento temporaneo tra le imprese di seguito elencate
_________________________________________________________________________
•	mandante del raggruppamento temporaneo tra le imprese di seguito elencate
_________________________________________________________________________
•	consorzio o GEIE composto dalle seguenti imprese che non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente Indagine di mercato (in alternativa allegare elenco delle consorziate) 
1) __________________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________________
DICHIARA ALTRESÌ
1)	che non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38, comma 1, dalla lettera a) alla lettera m – quater), del D.Lgs. n. 163/2006; 
2)	di aver realizzato un fatturato globale d’impresa non inferiore ad Euro 300.000,00 al netto dell’IVA negli ultimi tre esercizi finanziari chiusi, con bilancio approvato, alla data di pubblicazione dell’Indagine di mercato;
3)	di aver realizzato, o avere in corso di realizzazione, nell’ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione dell’Indagine di mercato, almeno un servizio relativo ad uno dei seguenti ambiti: a) valutazione di programmi, progetti e processi di implementazione di interventi di carattere socio-economico; b) valutazione degli effetti di interventi pubblici; c) valutazione di impatto di politiche dell’istruzione e della formazione; 
4)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, che qui si intende integralmente trascritto;
5)	di essere a conoscenza che il MIUR si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
6)	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questo operatore economico verrà escluso dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata;
7)	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che la Stazione Appaltante invierà anche solo a mezzo PEC, si elegge domicilio in ________________________ Via ________________________; PEC ___________________________; fax ___________________; tel. __________________________;
8)	di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad inviare le comunicazioni di cui all’art. 79, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006 a mezzo PEC.

___________, li _________________
____________________________
(timbro e firma del dichiarante)

Si allegano:
1)	documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000;
2)	(eventuale) procura, in originale o copia autentica, del soggetto firmatario dei relativi atti e dichiarazioni.
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società/ente e sigla del legale rappresentante /procuratore.